Etsi

Väitöstutkimus: Suurin osa IPAA-leikatuista on tyytyväisiä J-pussin toimintaan ja elämänlaatuunsa




Finnilco-lehti 4/2020


TEKSTI JA KUVITUS ESSI HIETANEN


Ohutsuoliavanteen korvaavaa IPAA-leikkausta on tehty Suomessa jo yli 30 vuoden ajan.

Uudessa väitöstutkimuksessa selvisi, että pitkäaikaisseurannassa suurin osa IPAA-leikatuista

on tyytyväisiä, mutta noin 10 %:lle IPAA-leikatuista joudutaan tekemään ohutsuoliavanne.


IPAA-leikkaus sopii suurimmalle osalle haavaista paksusuolentulehdusta sairastavista.

Ainoastaan ulosteen pidätyskyvyn ja sulkijalihasten pitää olla kunnossa. Tämän vuoksi vanhemmilla IPAA-leikatuilla J-pussi ei ole välttämättä niin toimiva ratkaisu kuin nuoremmilla. Jos peräsuolessa on syöpä, J-pussi ei myöskään tule kyseeseen, vaan silloin vaaditaan laajempaa

leikkausta.


– Kysymme potilaalta, miten suolen pidätyskyky on toiminut. Tutkimuksen yhteydessä tunnustellaan myös sormella sulkijalihasten voima, kertoo lääketieteen lisensiaatti, gastrokirurgi Ilona Helavirta Tampereen yliopistollisesta sairaalasta (TAYS).


Helavirta selvitti vasta julkaistussa väitöstutkimuksessaan Tampereen yliopistollisessa sairaalassa IPAA-leikattujen J-pussin toiminnallisia tuloksia, elämänlaatua, leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita sekä pussinpoistoa vaatineita potilastapauksia.


Suurin osa IPAA-leikatuista on nuoria. Helavirran väitöstutkimuksen mukaan miehillä sekä haavainen paksusuolentulehdus että IPAA-leikkaus ovat hieman yleisempiä kuin naisilla. IPAA-leikkaus voidaan tehdä tarpeen vaatiessa myös lapsille.


– Colitis ulcerosan diagnoosihuippu on 20–35 vuoden iässä eli keski-ikää alempana. Jotkut sairastavat pitkään ennen kuin tarvitsevat leikkausta, toisilla leikkaus voi tulla aiheelliseksi hyvinkin

pian diagnoosin jälkeen, Helavirta sanoo.


J-pussi puheeksi hyvissä ajoin


Helavirta korostaa, että haavaista paksusuolentulehdusta sairastavilla leikkaushoidon mahdollisuus on hyvä ottaa puheeksi jo varhaisessa vaiheessa, vaikka se ei olisikaan

sillä hetkellä ajankohtainen.


– Sairauden alkuvaiheessa pitää kertoa, että jos lääkehoito ei tehoa, niin kirurginen toimenpide on mahdollinen. Kyse on useimmiten nuorista aikuisista, joille voi tulla useiden leikkausten sarja ja erinäköistä avannetta - yhtäkkinen informaatio tällaisesta voi vaatia totuttelemista. Tieto on helpompi ottaa vastaan jo etukäteen kuin vasta siinä vaiheessa, kun leikkaus on pakko tehdä, Helavirta sanoo.


Potilaat tulevat kirurgin vastaanotolle yleensä lähetteellä. Vaikeampia IBD-potilastapauksia käsitellään myös joka toinen viikko pidettävissä IBD-kokouksissa, joihin osallistuvat sekä kirurgit että gastroenterologit. Jos potilas on akuutin koliitin vuoksi osastohoidossa, niin kirurgi ja gastroenterologi voivat mennä yhdessä keskustelemaan potilaan

kanssa hoitovaihtoehdoista.


– Aika usein jo ennen sitä potilas on käynyt avannehoitajalla, joka kertoo väliaikaisesta avanteesta ja elämästä J-pussin kanssa, Helavirta kertoo.


IPAA-leikkaus tehdään potilaan tilanteesta riippuen joko kaksi- tai kolmivaiheisena. Kirurgi tekee päätöksen, kumpi leikkaustapa sopii potilaalle. Kaksivaiheisessa leikkauksessa potilaan paksu- ja peräsuoli poistetaan samalla kertaa ja tehdään J-pussi ja suojaava avanne. Helavirran mukaan kolmivaiheinen IPAA-leikkaus tehdään noin puolelle potilaista TAYS:ssa.


– Jos potilas on osastolla akuutin koliitin hoidossa tai riskit IPAA-suolisauman suhteen ovat muuten selvästi kohonneet, niin silloin IPAA-leikkaus tehdään kolmivaiheisena. Esimerkiksi korkea kortisoniannos tai lihavuus ovat suolisaumalle riskejä.


Kolmivaiheisessa leikkauksessa ensimmäinen leikkaus on kolektomia eli paksusuoli poistetaan, mutta peräsuoli jätetään. Silloin tehdään pääteavanne. Kun potilas tulee parempaan kuntoon ja pääsee eroon kortisonista, hänelle tehdään J-pussi ja väliaikainen avanne. Kolmannessa vaiheessa väliaikainen avanne suljetaan, se on pienempi leikkaus.


Väliaikainen avanne on yleinen käytäntö


Monelle tehdään ensimmäisessä leikkauksessa J-pussin lisäksi väliaikainen suojaava avanne. Jos suolisaumaan tulee lekaasi, eli vuoto, niin suojaavan avanteen ajatellaan lieventävän sen seurauksia. Lekaasi aiheuttaa tulehduksen ja jäykistää J-pussin seinämää huonontaen toiminnallista tulosta ja nostaa pussinpoistoriskiä. Helavirran mukaan käytäntö väliaikaisen avanteen tekemisestä on vaihdellut vuosien varrella, mutta nykyään sitä suositellaan tehtäväksi pääsääntöisesti.


– Väliaikainen avanne IPAA-leikkauksen yhteydessä on kansainvälisestikin vakiintunut tavaksi. Ajatellaan, että lekaasin sattuessa seuraukset ovat pienemmät potilaalle.


– Tulevaisuuden suuntaus on tosin menossa siihen suuntaan, että jos kaikki menee leikkauksessa nappiin ja potilaalla ei ole riskitekijöitä, kuten kortisonilääkitystä, painoindeksi yli 30 tai joitain muita selkeitä riskitekijöitä, väliaikaista avannetta ei tarvitsisi tehdä, gastrokirurgi Ilona Helavirta sanoo.


Harvinaisessa tilanteessa jos peräsuoli ei ole kovin tulehtunut, ohutsuolen liitos voidaan tehdä suoraan peräsuoleen. Sellainen tilanne tulee eteen vain harvoin, sillä yleensä colitis ulcerosa käsittää peräsuolen ja jatkuu siitä eriasteisena pidemmälle suoleen. Helavirran mukaan tätä ei käytännössä tehdä Suomessa.


– Tässä operaatiossa on ongelmana se, että tautielin eli peräsuoli ei lähde pois, ja siitä voi aiheutua ongelmia ja se vaatii tähystysseurantaa, Helavirta toteaa.


Ravintolisiä ei automaattisesti tarvita


Ensimmäisen IPAA-leikkauksen jälkeen on noin vuoden kuluttua tähystys, jonka yhteydessä katsotaan myös tietyt laboratoriokokeet.


– Mitään ravintolisää J-pussipotilas ei automaattisesti tarvitse. B12-vitamiinin ja D-vitamiinin pitoisuuden voi varmistaa muutaman vuoden välein, Helavirta kertoo.


"Hyvin toimivassa J-pussissa ulostuskertoja on noin 5-7 kertaa vuorokaudessa."

IPAA-leikatulla uloste poistuu luonnollista reittiä peräaukon kautta, mutta paksusuolen puuttumisen vuoksi uloste on löysempää kuin niillä, joilla paksusuoli on tallella. Hyvin toimivassa J-pussissa ulostuskertoja on noin 5-7 kertaa vuorokaudessa. Ohutsuolierite saattaa ärsyttää peräaukon ympäröivää ihoa, suihkuttelu ulostuksen jälkeen ja ihon rasvaus ennaltaehkäisevät

ihon ärtymistä.


Muutaman kuukauden kuluessa J-pussi asettuu toiminnallisesti uomiinsa ja uloste kiinteytyy jonkin verran. Ulostetta voi yrittää kiinteyttää myös ruokavaliolla. Ripulilääkkeitä voi tarvittaessa käyttää, eikä niiden säännöllisestä käytöstä ole haittaa.


– Loperamidi ja kuituvalmisteet sopivat ulosteen koostumuksen muokkaamiseen, ja niitä voi käyttää vaikka lopun elämää. Tosi moni IPAA-leikattu käyttää jompaakumpaa valmistetta tai molempia, Helavirta sanoo.


IPAA-leikatun vointia ei useimmiten seurata erillisillä kontrollikäynneillä, vaan voinnin tarkkailu on pitkälti itse potilaan vastuulla. Halutessaan IPAA-leikattu voi käydä avannehoitajan vastaanotolla, jos erityisesti ihonhoitoon ja hygieniaan liittyvät asiat askarruttavat. Mikäli J-pussin toiminta muuttuu, potilaan toivotaan olevan yhteydessä hoitopaikkaansa, jotta pussi voidaan

tarvittaessa tähystää.


Pussiitti yleisin vaiva


Yleisin J-pussin pitkäaikaisongelma on J-pussin tulehdus eli pussiitti. Pussiitin saa jossain vaiheessa elämäänsä jopa puolet IPAA-leikatuista. Pussiitista voivat kertoa äkilliset ulostuskertojen lisääntymiset, veri ja vatsakrampit.


– Pussiitti johtuu bakteeriepätasapainosta J-pussissa, eikä sen pitäisi levitä laajemmalle J-pussin yläpuolelle. Harva saa kroonisen pussiitin, useimmiten se menee antibioottikuurilla ohi. Jos pussiitti on ollut aiemmin, uuden antibioottikuurin voi saada lääkäriltä myös puhelimitse. Jos antibioottikuuri ei tehoa tai potilaalla on ollut paljon pussiitteja, silloin tähystetään ja

suljetaan muut syyt pois, Helavirta sanoo.


Pussiitin voi oireiden puolesta myös sekoittaa stumpin tulehdukseen eli kuffiittiin. Kun J-pussi tehdään niin kutsutulla konesaumatekniikalla, peräsuolen limakalvoa jää vähän jäljelle. Jäljelle jääneeseen limakalvojäänteeseen voi tulla tulehdus. Stumpin tulehdusta esiintyy jopa 15 %:lla IPAA-leikatuista. Kuffiitti rauhoittuu usein mesalatsiiniperäpuikoilla.


– Tähystämällä viimeistään selviää, onko kyse pussiitista vai kuffiitista. On tärkeää, että tulehdus diagnosoidaan oikein. Jos kyse on pussiitista, tulehtuneen pussin näkee silmällä. Jos puolestaan limakalvojäänne on ärtynyt ja pussi on siisti, kyse on kuffiitista. Myös koepalat otetaan, joista tulehdus näkyy, Helavirta selventää.


Joskus IPAA-leikatuilla komplikaatiot käyvät niin suuriksi, että J-pussi joudutaan purkamaan ja tilalle tehdään ohutsuoliavanne. Helavirran väitöstutkimuksesta ilmenee, että 30 vuoden seurannassa noin 10 prosentilta leikatuista J-pussi joudutaan purkamaan, mikä vastaa aika hyvin kansainvälisiä tuloksia.


– Puolet J-pussien poistoista joudutaan tekemään viiden vuoden sisällä leikkauksesta, silloin alkuvaiheessa on ilmennyt jotain ongelmia. Jos joudutaan purkamaan fistelin tai pussin tulehdusongelman vuoksi, ne ovat yleensä myöhäisempiä pussin poistoja, Helavirta

sanoo.


Uusi tutkimus selvittää J-pussikirurgian kokonaismäärän Suomessa


Lääkkeet haavaiseen paksusuolentulehdukseen ovat kehittyneet, ja aika näyttää, millaisia lääkkeitä markkinoille tulee jatkossa. Helavirta ei usko, että lääkkeet lähitulevaisuudessa

poistaisivat leikkaushoidon tarpeen.


Helavirta on tehnyt mielenkiintoisen havainnonomalla vastaanotollaan. Nuoret nimittäin saattavat haluta avanteen ennemmin kuin J-pussin.


– Tämä on vain mutu-tuntuma, mutta näitä tapauksia on ollut enemmän. Liekö syynä digitalisaatio ja tiedon lisääntyminen. Avanteista on paljon tietoa saatavilla, vertaistukikin on netin myötä parempaa kuin ennen. Myös avannetarvikkeet ovat kehittyneet vuosien varrella.


IPAA-leikatuista tehdään myös lisää kansallista tutkimusta. Helavirta on aloittanut lääkäri Marja

Lahden kanssa tutkimusta, jonka tavoitteena on kerätä kaikkien Suomessa tehtyjen IPAA-leikkausten tiedot yhteen. Kyseinen tutkimus liittyy Lahden tulevaan väitöskirjaan.


– Saamme sen myötä yhteen arvokasta tietoa kaikista IPAA-leikatuista, Helavirta sanoo.

 

IPAA-LEIKKAUS JA J-PUSSI

  • IPAA-leikkaus on ohutsuoliavanteen korvaava hoitomuoto haavaista paksusuolentulehdusta eli colitis ulcerosaa sairastaville.

  • IPAA-leikkaus voidaan tehdä myös familiaalista adenomatoottista polypoosia (FAP) sairastaville. FAP on harvinainen, periytyvä suolistosairaus, jossa paksu- ja peräsuolessa ilmenee suuri määrä polyyppeja. Ilman leikkaushoitoa FAP johtaa paksu- tai peräsuolisyöpään keskimäärin 40-vuotiaana.

  • IPAA-leikkauksessa paksu- ja peräsuoli poistetaan, mutta lantiopohjan lihakset, peräaukko ja sen sulkijalihakset säilytetään. Toimenpiteessä ohutsuolen loppuosasta muodostetaan yleensä J:n muotoinen säiliö, ns. J-pussi, joka yhdistetään peräaukon yläpuolelle. IPAA-leikkaus mahdollistaa elämän ilman pysyvää avannetta.

  • IPAA-leikkaus tulee sanoista ileal pouch anal anastomosis.

  • Suomessa on tehty IPAA-leikkauksia 1980-luvulta lähtien. Leikkaus on tehty arviolta yli 2000 henkilölle.




Doktorsavhandling: Största delen av IPAA-opererade är nöjda med
J-påse och livskvalitet

Finnilco-tidningen 4/2020

TEXT ESSI HIETANEN ÖVERSÄTTNING INKA FRIED


IPAA-operationer som ersätter tunntarmstomin har utförts i Finland i över 30 år. En ny

doktorsavhandling slår fast att vid långtidsuppföljning är de flesta IPAA-opererade

nöjda, men c: a 10% måste förses med tunntarmsstomi .


IPAA-operation är en bra lösning för de flesta som lider av ulcerös kolit. De enda

kraven är fungerande slutmuskel och analkontinensförmåga. Detta gör att J-påse

kan fungera sämre hos äldre IPAA-opererade än yngre. Om patienten lider av ändtarmscancer,

behövs en större operation.


– Vi frågar patienten, hur ändtarmskontinensen har fungerat. Vid undersökningen mäts även slutmuskelkraft med hjälp av touchering, berättar medicine licentiat, gastrokirurg Ilona Helavirta vid Tammerfors universitetssjukhus (TAYS).


I sin nypublicerade doktorsavhandling vid Tammerfors universitetssjukhus undersökte Helavirta IPAA-opererades funktionella resultat, livskvalitet, komplikationer efter operationen samt sådana fall där påsen måste avlägsnas.


Största delen av IPAA-opererade är unga. Enligt Helavirtas avhandling förekommer ulcerös kolit och IPAA-operation oftare hos män än hos kvinnor. Vid behov kan även barn IPAA-opereras.


– Ulcerös kolit diagnosticeras oftast i 20–35 års ålder, dvs. innan medelålder. Vissa är sjuka en längre tid innan operationen, andra opereras väldigt fort efter att de fått diagnosen, säger Helavirta.


Diskutera J-påse i god tid


Helavirta framhäver att vid ulcerös kolit kan operationen diskuteras i tidigt skede, även om den ännu inte skulle vara aktuell.


– I början av sjukdomsförloppet måste man informera patienten om att ifall läkemedelsvård inte fungerar, är ett kirurgiskt ingrepp möjligt. Det är oftast fråga om unga vuxna, som kan genomgå en serie av operationer och olika stomier – sådan plötslig information kan ta tid att smälta. Man är mer mottaglig för informationen på förhand än när operationen redan är nödvändig.


Patienterna remitteras till kirurgen. Svårare IBDfall behandlas varannan vecka på ett särskilt IBD-möte, där både kirurger och gastroenterologer deltar. Om patienten vårdas på sjukhus för akut kolit, kan kirurgen och gastroenterologen diskutera vårdalternativen tillsammans med patienten.


– Ganska ofta har patienten redan besökt en stomiskötare, som har berättat om tillfällig stomi och livet med J-påse, säger Helavirta.


Beroende på patientens situation utförs operationen antingen som två- eller trestegsoperation. Kirurgen fattar beslutet om vilket som är bäst för patienten. I tvåstegsoperationen avlägsnas tjock- och ändtarmen samtidigt och därefter görs J-påse och en skyddande stomi. Enligt Helavirta utförs trestegsoperationen i c: a 50 % av fallen i TAYS.


– Om patienten vårdas för akut kolit eller löper en märkbart förhöjd risk för tarmsöm utförs

IPAA operationen i tre steg. Till exempel hög kortisondos eller övervikt är riskfaktorer vid tarmsömmen. Vid trestegsoperationen är första steget kolektomi, där tjocktarmen tas bort men ändtarmen sparas. En ändstomi görs. När patienten har återhämtat sig och slutat med kortison,

görs J-påse och en tillfällig stomi. I tredje skedet avlägsnas den tillfälliga stomin, denna är en mindre operation.


Tillfällig stomi är en allmän praxis


Många får i samband med första operationen en tillfällig skyddande stomi. Om det uppstår läckage vid tarmsömmen är tanken att den skyddande stomin lindrar konsekvenserna. Läckage orsakar inflammation och gör J-påsens väggar hårdare, vilket försämrar dess funktionalitet och ökar risken för avlägsnandet av J-påsen. Enligt Helavirta har praxis för tillfälligstomi varierat under åren, men rekommenderas i regel nuförtiden.


– Tillfällig stomi vid en IPAA-operation är allmän praxis även internationellt. Man anser att riskerna är mindre för patienten vid läckage.


– Framtidsutvecklingen ser ut att minska behovet av tillfällig stomi, förutsatt att inga komplikationer inträffas under operationen och patienten inte har några

riskfaktorer, såsom kortisonmedicin, BMI över 30 eller några andra klara riskfaktorer, säger gastrokirurg Ilona Helavirta.


I några enstaka fall kan man sy tunntarmen direkt till ändtarmen, förutsatt att ändtarmen inte är inflammerad. Sådana fall är dock sällsynta, för ulcerös kolit drabbar oftast ändtarmen och fortsätter i olika grad längre in i tarmen. Enligt Helavirta utförs denna typ av operation väldigt sällan i Finland.


– Risken med en sådan operation är att man inte får bort det drabbade organet, ändtarmen, och det kan orsaka problem som kräver uppföljning med hjälp av endoskopi, konstaterar Helavirta.


Kosttillskott är inte automatiskt nödvändiga


Den första IPAA-operationen uppföljs med en endoskopi efter ett år. I samband med detta tas även vissa laboratorieprov.


– Patienten med J-påse behöver inte automatiskt några kosttillskott. B12- och D-vitaminnivåerna kan man kontrollera ungefär vart fjärde år, säger Helavirta.


"Med välfungerande J-påse töms tarmen c:a 5–7 gånger om dagen."

För IPAA-opererade avlägsnas avföringen den naturliga rutten genom ändtarmen, men avföringen är lösare än hos dem som fortfarande har kvar tjocktarmen. Med välfungerande J-påse töms tarmen c: a 5–7 gånger om dagen. Tunntarmssekret kan irritera huden runt ändtarmsöppningen, vilket kan lindras och förebyggas med duschning och smörjning efter toabesök.


Efter några månader stabiliseras J-påsens funktion och avföringen blir något fastare. Även dieten kan påverka avföringens konsistens. Vid behov kan man använda diarrémediciner, regelbunden användning medför inga risker.


– Loperamid och fiberpreparat lämpar sig för att ändra avföringens konsistens, och man kan gott använda dem livet ut. Många IPAA-opererade använder någon av dem eller båda, säger Helavirta.


Inga särskilda kontrollbesök krävs för den IPAA-opererade, utan uppföljning ligger i regel på patientens ansvar. Om den opererade så önskar, kan man besöka stomiskötarmottagning om man har några frågor kring hudvård och hygien. Om J-påsens funktion ändras, ska patienten kontakta den vårdande instansen så att en endoskopi kan utföras vid behov.


Pouchit det vanligaste besväret


Det mest vanliga långtidsproblemet är inflammation av J-påse, pouchit. Till och med hälften av alla IPAA-opererade drabbas i något skede av det. Symtomenär bland annat ökat behov av tarmtömning, blod och magkramper.


– Orsaken till pouchit är obalans i J-påsens bakterieflora, och vanligtvis sprider den inte utanför J-påsen. Oftast är pouchit inte kronisk, utan går över med antibiotika. Om man har haft pouchit tidigare, kan man även få recept per telefon. Om antibiotikan inte biter eller pouchit är återkommande, måste man göra en endoskopiundersökning för att utesluta andra möjliga orsaker, säger Helavirta.


Pouchit kan ibland förväxlas med cuffitis, inflammation i ändtarmsslemhinnan. När J-påse görs med så kallad maskinsömteknik, kvarstår en liten bit av ändtarmsslemhinnan, som kan inflammeras. Detta kan förekomma hos till och med 15 % av IPAA-opererade. Inflammationen lugnar sig oftast med mesalazinsuppositorier.


– Med endoskopi fastställs om det är fråga om pouchit eller cuffitis. Det är viktigt att ställa en korrekt diagnos. Om det är pouchit, syns det med blotta ögat. Om slemhinneresterna är irriterade men påsen ser fin ut, är det cuffitis. Även biopsi avslöjer inflammationen, förklarar Helavirta.


Ibland är komplikationerna hos IPAA-opererade så allvarliga att man måste avlägsna J-påsen och ersätta den med ileostomi. Av Helavirtas doktorsavhandling framgår att under 30 års uppföljning är det c: a 10 % av patienterna som man måste förse med stomi, vilket speglar väl de internationella resultaten.


– Hälften av J-påsar måste avlägsnas inom fem år efter operationen, då problem har uppstått i initialskedet. Om avlägsnandet beror på fistel eller inflammation i påsen, sker det i ett senare skede, säger Helavirta.


Ny forskning kartlägger antalet J-påseopererade i Finland


Mediciner mot ulcerös kolit har utvecklats och tiden får utvisa, hurdana mediciner som kommer på marknaden i framtiden. Helavirta tror dock inte att mediciner helt skulle ersätta operationen i nära framtid.


Helavirta har gjort en intressant upptäckt på sin mottagning. Nämligen att även unga patienter hellre vill ha stomi än J-påse.


– Det här är bara min egen känsla, men sådana fall har ökat. Månne det beror på digitalisering och ökad information. Det finns mycket information om stomi att få, och kamratstöd är också bättre tack vare nätet. Även stomiförband har utvecklats under åren.


Mer nationell forskning om IPAA-opererade är på gång. Helavirta har tillsammans med läkare Marja Lahti påbörjat en forskning som ska samla ihop alla uppgifter om alla IPAA-operationer gjorda i Finland. Forskningen utgör en del av Lahtis kommande doktorsavhandling.

– I och med det får vi även värdefull statistik på alla IPAA-opererade, säger Helavirta

 

IPAA-OPERATION OCH J-PÅSE

  • IPAA-operation är ett alternativ till stomi för dem som lider av ulcerös kolit.

  • Även familjär adenomatös polypos (FAP) kan behandlas med IPAA-operation. FAP är en sällsynt, ärftlig tarmsjukdom, där en stor mängd polyper uppstår i tjock- och ändtarmen. Utan operation leder FAP till tjock- eller ändtarmscancer i 40-årsåldern.

  • Vid en IPAA-operation avlägsnas tjock- och ändtarmen, men bäckenbottenmuskulatur, ändtarmsöppningen och sfinktermuskler bevaras. Den sista delen av tunntarmen omformas till en J-formad reservoar, så kallad J-påse, som ansluts till analkanalen. IPAA-operationen möjliggör ett liv utan permanent stomi.

  • IPAA-operation kommer från ileal pouch anal anastomosis.

  • I Finland har IPAA-operationer utförts sedan 1980-talet. C: a 2000 personer har opererats.