Avanne on toimintavarmin korvaaja poistetulle virtsarakolle

Teksti: Aino Hokkanen ja Sini Nykänen

Millaisessa tilanteessa virtsarakko joudutaan poistamaan leikkauksella? Entä miten poistettu rakko voidaan korvata, ja miten eri vaihtoehdot eroavat toisistaan?

Tässä artikkelissa urologi Hanna Vasarainen Helsingin yliopistollisesta sairaalasta kertoo virtsarakon poistoleikkauksen syistä sekä eri vaihtoehdoista rakonpoiston jälkeen.

Vasarainen toimii urologian erikoislääkärinä Meilahden ja Peijaksen sairaaloissa sekä urologiaan erikoistuvien koulutuslääkärinä. Artikkeli on alun perin ilmestynyt Finnilco-lehden numerossa 1/2025.

Suomessa yleisin syy virtsarakon poistoon ja virtsa-avanteen tekoon on virtsarakon syöpä. Vuosittain todettavista tapauksista 75 % ilmenee miehillä. Heillä uusia tapauksia todetaan vuodessa noin 1000, naisilla taas 300.

Myös sädehoidon seurauksena ilmenneet rakon toiminnalliset ongelmat sekä kivuliaan rakon oireyhtymä eli interstitielli kystiitti voivat olla syitä leikkaukselle.

Joskus syynä on rakkoon viereisistä elimistä, kuten esimerkiksi peräsuolesta levinnyt syöpäkasvain, jonka seurauksena myös virtsarakko joudutaan poistamaan.

– Sädehoidon jälkeiset ongelmat voivat kehittyä pitkänkin ajan kuluessa. Hoidosta voi olla jopa kymmeniä vuosia, kun ongelmia ilmenee, urologi Hanna Vasarainen huomauttaa.

Tunnettu riskitekijä virtsarakon syövälle on tupakointi, toinen keskeinen riskitekijä on iäkkyys. Virtsarakon syöpä ilmaantuu yleisimmin yli 70-vuotiaille.

– Vaikka tupakoinnin määrä on viime vuosina ollut laskussa, rakkosyöpien kokonaisilmaantuvuus

on kuitenkin edelleen lisääntynyt. Tätä voidaan selittää muun muassa väestön eliniän pidentymisellä, Vasarainen kertoo.

Taudin ensioireena on useimmiten silmin havaittava veri virtsassa. Aina verta ei kuitenkaan näe paljain silmin eikä verivirtsaisuus aiheuta kipua. Hoito määräytyy syövän ärhäkkyyden sekä levinneisyyden perusteella. Näytteenotossa on tärkeää selvittää, ulottuuko kasvain lihakseen.

Lihakseen levinnyt syöpä hoidetaan leikkauksella

Jos syöpä on pinnallinen, sitä voidaan hoitaa esimeriksi kasvaimen höyläysleikkauksella sekä virtsarakon sisäisillä lääkehuuhteluilla. Mikäli syöpä on levinnyt rakon lihaskerrokseen tai lihaskerroksen läpi ympäröiviin elimiin, ensisijainen hoito on kirurginen leikkaus, jossa virtsarakko poistetaan.

– Diagnoosihetkellä noin 70 prosenttia todetuista rakkosyövistä on pinnallisia, 30 prosenttia kasvaa lihakseen, Vasarainen toteaa.

Säde- ja kemosädehoito ovat hoitovaihtoehtoja, jos potilaalle ei voida tehdä leikkausta tai hän kieltäytyy leikkauksesta. Etäpesäkkeistä tautia voidaan hoitaa solunsalpaajilla ja immuno-onkologisella lääkehoidolla.

– Rakon poisto voidaan joutua tekemään myös, jos syöpä on pinnallinen mutta korkeariskinen ja siihen eivät auta huuhteluhoidot, Vasarainen kertoo.

Mikäli syöpä on levinnyt rakon lihaskerrokseen tai lihaskerroksen läpi ympäröiviin elimiin, ensisijainen hoito on kirurginen leikkaus, jossa virtsarakko poistetaan.

Naisilla leikkauksessa poistetaan tavallisesti virtsarakko, emättimen etuseinä, virtsaputki, kohtu ja munasarjat. Nuorilla naisilla voidaan mahdollisuuksien mukaan harkita toisen munasarjan tai munasarjojen säilyttämistä, jotta potilas välttyisi vaihdevuosien ennen aikaiselta alkamiselta.

Miehillä leikkauksessa poistetaan rakko, eturauhanen ja siemenrakkulat. Virtsaputki saatetaan harvoin poistaa ja sen poisto harkitaan tapauskohtaisesti. Virtsaputken poisto tehdään yleensä välilihan kautta, joten leikkauksen jälkeisen turvotuksen laskettua se ei vaikuta peniksen ulkonäköön.

Usein leikkauksen yhteydessä poistetaan myös imusolmukkeita.

– Imusolmukkeet poistamalla saadaan ensisijaisesti tietoa taudin mahdollisesta leviämisestä ja pystytään suunnittelemaan tulevaa hoitoa, Vasarainen avaa.

Hoitosuunnitelmaan vaikuttaa moni tekijä

Rakkosyövän hoito suunnitellaan aina yksilöllisesti potilaan ja kasvaimen ominaisuuksien

mukaan. Jos rakonpoisto joudutaan tekemään, mietitään potilaan kanssa yhdessä, miten virtsa kanavoidaan poiston jälkeen.

Vaihtoehtoja virtsan uudelleenkanavointiin on tällä hetkellä useampia. Tavallisin on tehdä potilaalle niin sanottu märkä virtsa-avanne. Avanne tehdään yleensä kehittäjänsä Brickerin mukaan nimetyllä tekniikalla.

Toiseksi yleisin vaihtoehto on ortotooppinen suolirakko eli suolesta rakennettu pidätyskykyinen rakon korvike. Suolirakkoa kutsutaan usein puhekielessä Studeriksi, tässäkin leikkaustekniikan

kehittäjän mukaan.

Ortotooppisen suolirakon toimivuus ei ole taattua, ja esimerkiksi naisille tehdään niitä vähemmän.

– Lisäksi vaihtoehtona on pidätyskykyisen katetroitavan suolirakon tekeminen, mutta toimenpide on aikuispuolella harvinaisempi, Vasarainen lisää.

Valintaan avanteen ja suolirakon välillä vaikuttavat monet eri tekijät, kuten kasvaimen sijainti,

potilaan sukupuoli, ikä, ruumiin rakenne ja oma toive.

– Ortotooppisen suolirakon toimivuus ei ole taattua, ja esimerkiksi naisille tehdään niitä vähemmän. Heillä on isompi riski siihen, ettei rakko lähde toimimaan eikä potilas saa tyhjennettyä sitä.

Suolirakon tekemisen voi estää myös munuaisten vajaatoiminta. Lisäksi rakon tekeminen voi olla teknisesti haastavaa, mikäli suolilieve on paksu esimerkiksi ylipainon takia eikä suolirakkoa saada

ylettymään lantion pohjalle. Mikäli syöpäkasvain kasvaa virtsaputkeen ja virtsaputki joudutaan poistamaan, myöskään tällöin suolirakon tekeminen ei ole mahdollista.

Brickerin avanne toimii läpikulkuvälineenä

Brickerin virtsa-avanteen rakentamisessa hyödynnetään potilaan omaa ohutsuolta. Yksinkertainen ja vaihtoehdoista toimintavarmin Bricker ei varastoi virtsaa vaan toimii sen läpikulkuvälineenä.

Brickerin virtsa-avannetta tehdessä noin 15 cm ohutsuolta eristetään, ja virtsanjohtimet liitetään sen toiseen päähän. Toinen pää suolta tuodaan iholle vatsanpeitteiden läpi vastaavasti kuin suoliavanteessa. Virtsa siirtyy sen kautta iholle avanteen ympärille kiinnitettävään pussiin.

– Ohuita virtsanjohtimia ei yleensä nosteta suoraan iholle, sillä niiden päät arpeutuvat helposti umpeen. Bricker keksikin tuoda ihon ja virtsanjohdinten väliin ohutsuolta, jotta väylä virtsalle pysyisi helpommin auki, Vasarainen kertoo.

Leikkauksen aikana virtsanjohtimiin laitetaan virtsajohdinkatetrit eli ohuet putket, joilla virtsa johdetaan munuaisista avanteeseen ja edelleen avannepussiin tuoreiden sauma-alueiden ohitse.

Virtsanjohdinkatetrien tehtävä on turvata leikkauksessa tehtyjen saumojen parantumista.

Ne poistetaan yleensä noin viikon kuluttua leikkauksesta.

Jos potilaalla on aktiivivaiheessa oleva Crohnin tauti, hänelle paras leikkausvaihtoehto harkitaan tapauskohtaisesti. Joskus virtsanjohtimet saatetaan esimerkiksi nostaa suoraan iholle. Tavoite on välttää mahdollisuus Crohnin taudin leviämiseen virtsa-avanteessa mahdollisesti käytettävään

ohutsuolen osaan.

Tyrän muodostumista ei täysin pystytä estämään

Brickerin avannepotilailla haasteita voivat aiheuttaa esimerkiksi liian matalaksi jäänyt avanne ja tyrän muodostuminen. Avanne voi jäädä matalaksi varsinkin, jos potilaalla on paljon ylipainoa.

Tyrien välttämiseksi avanne tuodaan iholle lihaskalvojen välistä mahdollisimman vahvasta

kohdasta.

– Valitettavasti tyrien muodostumista ei täysin pystytä estämään, sillä todennäköisyys on yksilöllistä ja riippuu esimerkiksi kudostyypistä, Vasarainen huomauttaa.

Osalla leikatuista tyrä voi olla pieni ja paljastua vasta kontrollissa. Toisilla tyrä on niin kookas, että sen voi huomata vaikeuttavan virtsan kulkua tai suolen toimintaa. Avuksi tyrään voi kokeilla tyrävyötä avanne huomioiden, mutta oireilevat ja kookkaat tyrät hoidetaan usein leikkauksella.

Tyräriskin ohella avanne voi vetäytyä tai arpeutua, jos verenkierrossa on ongelmia.

On myös kokeiltu tyräverkkojen asetusta jo rakonpoistoleikkauksen ja avanteen teon yhteydessä, mutta esimerkiksi ohutsuolen käsittely ja avaus leikkauksessa avanteen tekovaiheessa nostaa riskiä tyräverkon infektoitumiselle.

– Näin ollen ainakaan tällä hetkellä tyräverkon laitto leikkauksessa ei ole rutiinikäytäntönä

HUSissa, Vasarainen kertoo.

Tyräriskin ohella avanne voi vetäytyä tai arpeutua, jos verenkierrossa on ongelmia. Mahdollisia komplikaatioita ovat myös ylävirtsateiden infektiot. Vasarainen kuitenkin huomauttaa, että avannevirtsassa on aina bakteereja ja että vasta oireinen tilanne kannattaa hoitaa.

– Jos ilmenee useita sairaalatason infektioita, konsultoidaan yleensä infektiolääkäriä ja useimmiten aloitetaan potilaalle infektioiden estolääkitys, Vasarainen linjaa.

Avanne-eritteen haju sidosta vaihdettaessa voi johtua suolilimasta, mutta tärkeää on myös pitää huolta riittävästä juomisesta ja säännöllisestä avannepussin vaihtamisesta.

Arjessa pussia olisi hyvä vaihtaa kerran päivässä. Vasarainen suosittelee kokeilemaan myös sääripussia, josta voi olla apua pitkissä tilaisuuksissa.

Vasaraisen konsultoiman avannehoitajan mukaan ongelmalliset kohdat avannelevyn tiiviydessä ovat kellon viisarien mukaisesti klo kolmen ja yhdeksän kohdalla. Ohivuotoja voi yrittää estää käyttämällä avannehoitajan ohjeen mukaisesti esimerkiksi avannepastaa.

Suolirakko tyhjenee vatsalihaksia jännittämällä

Ortotooppinen rakko on suolesta muovailtu säiliö, joka varastoi virtsaa. Rakkoja voidaan rakentaa eri tavoilla, Helsingin yliopistollisessa sairaalassa rakot leikataan Studer-tyylillä.

Studerin suolirakko rakennetaan noin 60 senttiä pitkästä ohutsuolesta eristetystä osasta. Suolirakkoon käytetty suolenosa detubularisoidaan, jotta se saadaan matalapaineiseksi. Eristetty ohutsuolen osa muotoillaan ja ommellaan säiliöksi, joka yhdistetään virtsanjohtimiin ja

virtsaputkeen.

Suolesta rakennettu rakko korvaa virtsarakkoa ja varastoi virtsan. Virtsaaminen tapahtuu normaalisti virtsaputken kautta, rakko tyhjenee vatsalihaksia jännittämällä.

– Mikäli suolirakko tehdään, virtsaputken sulkijamekanismin on hyvä olla kunnossa, jotta mahdollistetaan mahdollisimman hyvä pidätyskyky, Vasarainen huomauttaa.

Leikkauksen jälkeen pyritään siihen, että potilas pääsisi liikkeelle nopeaan tahtiin. Normaaliin ruokavalioon ei palata heti, vaan ruokailu aloitetaan hiljalleen nesteillä.

Toiminnalliset haasteet Studerille tyypillisiä

Toiminnalliset haasteet ovat Studerille eli suolirakolle tyypillisiä. Yleinen ongelma on yöllinen virtsankarkailu, ja myös päiväaikaista karkailua voi esiintyä.

– Toisaalta suolirakon toiminta voi myös jäädä heikoksi, jolloin rakkoa ei saa tyhjäksi ja potilas joutuu kertakatetroimaan, Vasarainen kertoo.

Oleellista on muistaa, että suolirakon täyttymisestä ei seuraa tavallisen virtsahädän kaltaista aistimusta. Rakon täyttyessä voi esiintyä paineen tunnetta, mutta moni käy kellon mukaan virtsaamassa.

– On tärkeää huolehtia rakko aina tyhjäksi, vaikkei hädän tunnetta olisikaan. Yli puolta litraa rakko ei saisi täyttyä, jotta sitä ei ylivenytetä, Vasarainen painottaa.

Öiden helpottamiseksi voi myös kokeilla urinaalikondomia tai vaippasuojaa, jotta vuode pysyisi siistinä

Virtsankarkailua voi yrittää lievittää lantionpohjan lihaksia vahvistamalla. Öiden helpottamiseksi voi myös kokeilla urinaalikondomia tai vaippasuojaa, jotta vuode pysyisi siistinä. Osa potilaista herää öisin tiettyyn kellonaikaan tyhjentämään suolirakon.

Märkään avanteeseen verrattuna Studer voi myös erittää enemmän suolilimaa, koska rakentamiseen on käytetty enemmän suolta. Liman eritys kuitenkin hiipuu vähitellen, kun suolinukka madaltuu.

Vaikka Studeria ei arjessa tyhjennetä katetrilla, leikkauksen jälkeen potilaat opetetaan katetroimaan rakko tarvittaessa.

– Taito on tärkeä säilyttää, jotta esimerkiksi mökkireissulla saisi tarvittaessa itse poistettua virtsan kulun esteeksi muodostuneen suolilimatulpan, Vasarainen huomauttaa.

Pidätyskykyinen katetroitava suolirakko tyhjennetään itse

Valikoiduissa tapauksissa on mahdollista rakentaa suolesta vatsaontelon sisäinen matalapaineinen virtsasäiliö. Tätä kontinenttia katetroitavaa eli heterotooppista suolirakkoa tehdessä rakennetaan myös katetrointikanava, jonka avulla potilas itse tyhjentää virtsan säännöllisesti.

– Avannepussia ei tällöin tarvita, mutta katetrointikanavassa on omat haasteensa. Väylä voi umpeutua tai falskata, myös virtsakiviä kehittyy herkästi, Vasarainen kertoo.

Suolirakolle tyypilliset haasteet virtsankarkailun ja rakon toimimattomuuden kanssa usein myös lisääntyvät ikääntyessä.

Leikkaus voi vaikuttaa sukupuolielimiin ja -toimintoihin

Rakopoisto on iso operaatio ja vaatii pidemmän toipumisajan kuin useimmat muut urologiset leikkaukset. Leikkausta voi seurata useiden kilojen laihtuminen ja kunnon yleinen heikkeneminen. Koska operaatio on iso, myös komplikaatioiden mahdollisuus on suurempi.

– Tyypillisin komplikaatio on, että suoli menee lamaan. Useimmiten tilanne laukeaa ilman uusintaleikkausta ns. nenämahaletkulla, joka helpottaa painetta suolistossa. Joskus joudutaan tekemään uusi leikkaus, jos esimerkiksi vatsan faskiakalvoon syntyy repeämä, Vasarainen kertoo.

Leikkauksen jälkeen erityisesti suolirakkopotilailla voi olla tarpeellista neutralisoida veren ph-arvoa. Se voi heitellä, kun virtsaa pääsee imeytymään suolen läpi. Arvoa voidaan tasoittaa ruokasoodan

kaltaisilla tableteilla.

Miesten kohdalla on myös todennäköistä, että erektiohermot vaurioituvat rakkoleikkauksessa eturauhasen poiston yhteydessä. Hermot sijaitsevat lähellä eturauhasta, ja rakkoleikkauksessa vaurioitumisen riski on jopa suurempi kuin eturauhassyöpää hoidettaessa.

– Valitettavasti rakonpoistoleikkauksen jälkeen alkanut erektiohäiriö useimmiten johtuu juuri hermojen vaurioitumisesta. Hoitona käytetään useimmiten paisuvaiseen pistettäviä erektiohäiriölääkkeitä. Yksittäistapauksissa saatetaan joskus harkita erektioproteesia, mutta tähän liittyy omat haasteensa, Vasarainen toteaa.

Naisilla rakkoleikkauksen yhteydessä tehty emättimen etuseinämän poisto voi vaikuttaa esimerkiksi klitoriksen hermotukseen. Poiston yhteydessä emätin myös usein joudutaan muotoilemaan uudestaan ja se usein lyhenee sekä pienenee.

– Lisäksi emättimen laskeuma on yllättävän yleinen niillä, joilla kohtu poistettu. Jos kudos on tyrän muodostumiselle suotuista, niin myös emättimen laskeuma on todennäköisempi, Vasarainen

kertoo.

Hänen mukaansa plastiikkakirurgi saattaakin olla jo rakkoleikkauksessa mukana, jotta lantionpohjaa voitaisiin rakentaa uudelleen.

– Rakonpoiston yhteydessä kehoon tehtävät muutokset ovat usein isoja, ja onneksi hoitopolulla on nykyään mukana seksuaalineuvojia ja terapeutteja. Syövän hoitopolussa yleistä elämänlaatua ei kuitenkaan vielä ehkä osata huomioida niin hyvin kuin pitäisi, Vasarainen toteaa.